在宅介護の場合、訪問介護やデイサービス、リハビリ等の複数のサービスを利用しておられるご利用者も多い事だと思います。各サービス事業者同士が連携を取る必要性がありますが、訪問看護師が他職種と上手に連携をとるポイントをご紹介したいと思います。

医師との連携

連携と聞くと、まず最初に思い浮かぶのが医師との連携ではないでしょうか？訪問看護師は医師の指示書に従ってサービスを実施しますので、医師との連携はとても重要です。普段の生活の状況・服薬の状況等を把握したり、状態の悪化や急変時には、迅速に医師に指示を仰ぎましょう。
救急搬送の必要がある場合等もありますので、迅速な対応をするには、普段から連絡体制の徹底が必要でしょう。

訪問介護との連携

訪問介護員との連携は、服薬管理や、褥瘡がある場合等は特に必要になる事でしょう。
服薬管理に関しては、ご利用者の状態にもよりますが大抵の場合は訪問看護が週に１回入り、薬のセッティングや状態の把握をするパターンが多い事だと思われます。日々きちんと服薬ができているのかは、訪問介護でも合わせて確認していく必要があるでしょう。
褥瘡がある場合も同様に、訪問介護で入浴を実施する場合等の観察も必要でしょう。

訪問介護員では対応できない医療行為もあり、判断しかねる部分は多くあります。ですが、訪問看護と訪問介護が同事業所というわけでもなければ顔を合わせる事もほぼありませんし、連絡を取り合う事もほぼ無い事でしょう。そのような場合には、訪問宅に連絡ノート等を置き、日々の様子を記入したり、お互いの事業所への伝達事項等を記入したりと、ノートを活用する事も一つの方法として有効でしょう。

無くてはならないケアマネジャーとの連携

在宅介護の場合、全てのサービス調整はケアマネジャーがおこなっています。ですので、何をするにも、ケアマネジャーへの報告・連絡・相談は欠かせません。ご利用者の状態は日々変化しますので、変化に気付くこと、ケアマネジャーに発信する事が大切です。
例えば、体調不良等の場合はケアマネジャーに発信する事で、ケアマネジャーが各事業所に注意を呼びかけたり、サービスの検討をしたり等の調整をおこないます。ですので、在宅介護は、ケアマネジャーとの密な連携がとても重要になります。なるべく早く、些細な変化でも報告する事が望ましいでしょう。

在宅介護はご利用者を取り巻く、家族、介護事業者の協力が無くては成り立ちません。連携を意識し、より快適に在宅生活が継続できるよう、サポートしましょう。